pendaftaran Nama Lengkap *Tempat Lahir *Tanggal Lahir *Agama *pilih agamaIslamKristenHinduBudhaKonghucuPendidikan Terakhir *Street Address *Kota *provinsi *Nomor Telepon *Email *Status Pernikahan *pilih status pernikahanBelum MenikahSudah MenikahPendiri Organisasi/Usaha Bisnis *pilih pendiriYATIDAKNama Organisasi/Usaha Bisnis *Tahun Pendiri Organisasi/Usaha Bisnis *Kedudukan Dalam Organisasi/Usaha Bisnis *pilih kedudukanFounderCo-FounderAnggotaVisi dan Misi Sesuai dengan Bidang KepeloporanJenis Kepeloporan *pilih jenis kepeloporanPendidikanAgama, Sosial dan BudayaPanganPengelolaan Sumber Daya AlamInovasi TeknologiLatar BelakangStatus Bidang Kepeloporan *pilih ststus bidang kepeloporanDiperkirakan Sama Sekali BaruPengembangan yang Telah AdaKombinasi diantara Pengembangan yang AdaKemanfaatan dan Peran Aktif Kepeloporan pada MasyarakatRadius/Jangkauan Pengaruh Kepeloporan ke Masyarakat Setempat *Sejauh Mana Kepeloporan yang ditekuni dapat Menjadikan Anda Sebagai Inspirator dan Motivator Bagi Pemuda LainnyaKTP/KKChoose FileNo file chosenDelete uploaded file.pdf max 2MBFoto Kegiatan DokumentasiChoose FileNo file chosenDelete uploaded file.PNG/JPEG max 2MBSurat Kerjasama Dengan Instansi Daerah/Instasnsi SwastaChoose FileNo file chosenDelete uploaded file.pdf max 2MBPrestasi Terkait Peserta dengan Bidang KepeloporanChoose FileNo file chosenDelete uploaded file.pdf max 2MBFoto Hasil Pengaruh Kemanfaatan Bidang Kepeloporan (Opsional Jika Ada)Choose FileNo file chosenDelete uploaded file.PNG/JPEG max 2MBSend Message
